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新冠肺炎患者出院后“復陽”,與糖皮質激素有關嗎?

來源:光明網2020-03-31 10:46

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  經過2個多月的戰斗,“武漢保衛戰”取得了來之不易的階段性勝利。隨著疫情防控形勢的不斷好轉,截至今日,湖北累計治愈出院病例達62882例,現有確診病例降至1733例。與此同時,另一個問題開始凸顯,那就是符合新型冠狀病毒肺炎(COVID-9)出院標準或者已出院的患者復檢核酸陽性的病例頻頻出現,給人們帶來了新的隱憂。

  根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(下稱“七版診療方案”)的出院標準,滿足以下幾個條件者可以出院:體溫恢復正常3天以上;呼吸道癥狀明顯好轉;肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)。

  既然患者核酸檢測陰性才能出院,為什么又會在出院后出現復陽的情況?有學者指出,這與患者使用糖皮質激素治療有一定的關系,那么我們應該如何規避這一風險呢?

  糖皮質激素會導致復陽?

  武漢華中科技大學同濟醫院呼吸與危重癥醫學科周靈等醫生在《中華結核和呼吸雜志》3月2日網絡預發表的文章《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復發"原因分析及治療策略》,分析了患者出院后“復陽”的多個原因,包括新型冠狀病毒生物學特性,COVID-9患者的臨床狀況及基礎疾病,標本采樣、處理及檢測問題等,同時提及藥物治療的影響——經過糖皮質激素治療的患者帶毒時間延長,停用激素后病情波動,甚至有可能導致核酸檢測“復陽”。

新冠肺炎患者出院后“復陽”,與糖皮質激素有關嗎?

  糖皮質激素曾被應用于嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征MERS)的治療。七版診療方案提到,對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者才考慮酌情短期內使用糖皮質激素,建議甲潑尼龍劑量不超過1-2mg/kg/日。

  在世界衛生組織(WHO)1月28日發布的《疑似新型冠狀病毒感染引起嚴重急性呼吸道感染的臨床管理指南》中,并不建議使用糖皮質激素,除非有其他的指征。《柳葉刀》雜志在2月7日在線述評也引用了這一觀點,隨即中日友好醫院曹彬教授團隊在線進行回應,認為在本次疫情的一線治療過程中要反對濫用激素,但仍然建議對重癥患者可嘗試短程、中小劑量的激素治療。解放軍總醫院第一醫學中心劉又寧教授等和北京協和醫院杜斌教授等也分別在《中華結核和呼吸雜志》發文,對于糖皮質激素在COVID-9診療中的應用提出了自己的建議。

  濫用糖皮質激素有何危害?

  糖皮質激素作為爭議中的焦點藥物,其藥理作用廣泛而復雜,而應用也是一把“雙刃劍”。糖皮質激素是內分泌細胞產生的一類調節組織器官和細胞功能的微量化學物質,受到人體HPA軸的調節,是機體應激反應最重要的調節激素,有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等作用,主要用于過敏性疾病、自身免疫性疾病等的治療。

新冠肺炎患者出院后“復陽”,與糖皮質激素有關嗎?

  在本次新型冠狀病毒感染的患者臨床診療過程中發現,由于危重癥患者體內免疫系統被大量激活,大量炎性因子產生,在體內誘發了細胞因子風暴,易導致多器官功能衰竭。合理應用糖皮質激素可以減輕過度炎癥反應,幫助患者度過危重的炎癥反應期,減輕臨床癥狀;而大量或長期使用糖皮質激素則會導致患者產生過度免疫抑制,加速淋巴細胞凋亡,促使體內本來就缺乏的淋巴細胞絕對值進一步降低,并延遲機體產生中和抗體的能力,使病毒更加容易復制,加重感染。這可能是導致新型冠狀病毒核酸檢測在短期內呈現陰性,但隨后復陽的原因之一。

  除此之外,在應用糖皮質激素的同時,還需要警惕股骨頭壞死或深部真菌感染等不良反應的發生。

  如何規范糖皮質激素的使用?

  為了規范臨床激素的使用,包括趙建平、曹彬在內的中華醫學會呼吸病學分會有關專家組織編寫了題為《新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素使用的建議》的專家共識,提出要嚴格把握糖皮質激素應用的原則及適應證,注意慎用人群,密切關注糖皮質激素使用期間的臨床表現等。

  同時,為了減少使用糖皮質激素后出院患者復陽的可能性,根據《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復發"原因分析及治療策略》的建議,對于已經使用過糖皮質激素進行治療病情轉好的患者,一定要結合其年齡、基礎疾病、病情程度等因素進行分層管理,制定個體化的出院策略。

  未曾使用過糖皮質激素的典型普通型患者:在未吸氧狀態下血氧飽和度基本正常,體溫恢復正常超過1周以上,至少2次核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶,可以完全按指南制定的方案安排出院。

  曾使用過糖皮質激素的典型普通型患者:在未吸氧狀態下血氧飽和度基本正常,糖皮質激素完全停藥1周以上且體溫維持在正常范圍內,至少2次核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶,可以考慮出院。

新冠肺炎患者出院后“復陽”,與糖皮質激素有關嗎?

  合理、個體化應用糖皮質激素在COVID-19的臨床救治過程中至關重要。對于該類藥物,除了進行治療期間的藥學監護外,還需要注意其對病毒復制的影響,制定個體化的出院策略并密切觀察和監測,以免給后續治療帶來困難。

新冠肺炎患者出院后“復陽”,與糖皮質激素有關嗎?

中國藥學會科技開發中心、光明網科普事業部聯合發布

[ 責編:張蕃 ]
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